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2024年，在上級(jí)部門的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我局始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于法治政府建設(shè)的決策部署，緊緊圍繞醫(yī)療保障領(lǐng)域中心工作，扎實(shí)推進(jìn)法治政府建設(shè)各項(xiàng)任務(wù)，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的法治保障。現(xiàn)將我局2024年法治政府建設(shè)年度情況報(bào)告如下：

一、主要舉措和成效

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，完善法治政府建設(shè)。2024年，通城縣醫(yī)療保障局把學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想作為本部門法治學(xué)習(xí)和依法治理工作的首要任務(wù)抓緊抓實(shí)。一是建立了制度化、規(guī)范化、法制化的醫(yī)保稽核執(zhí)法隊(duì)伍，并成立了專門的案件審理委員會(huì)，建立了以局長(zhǎng)為第一責(zé)任人，分管副局長(zhǎng)為直接責(zé)任人，科室負(fù)責(zé)人為具體負(fù)責(zé)人的行政執(zhí)法監(jiān)督管理體制。二是認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記的指示講話和黨的二十屆三中全會(huì)精神，重點(diǎn)加快構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，持續(xù)深化醫(yī)保服務(wù)改革，健全待遇保障機(jī)制，不斷完善監(jiān)管機(jī)制，制定了行政執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核、行政執(zhí)法公示等制度，確保法治工作有章可循。

（二）依法履行職責(zé)，精準(zhǔn)落實(shí)待遇保障機(jī)制。全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，做好各類人員待遇保障工作。深化醫(yī)保制度改革，完善醫(yī)保籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。一是三重制度強(qiáng)化輻射力度。支持脫貧攻堅(jiān)成果向醫(yī)保三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡，為農(nóng)村低收入人口守住基本醫(yī)保“基本盤”，筑高大病保險(xiǎn)“防火墻”，織密醫(yī)療救助“兜底網(wǎng)”。2024年全縣農(nóng)村低收入人口市內(nèi)外住院17331人次，實(shí)際政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用10364.35萬(wàn)元，三種制度基金支付總額9874.2萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)綜合報(bào)銷比例達(dá)到95.27%。二是入戶走訪救助進(jìn)家門。領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭，將醫(yī)保救助服務(wù)送上門，對(duì)于符合救助條件的人員，主動(dòng)入戶核查，精準(zhǔn)通知、精準(zhǔn)核實(shí)到人，由“人找政策”到“政策找人”，確保依申請(qǐng)待遇精準(zhǔn)落實(shí)到位。2024年，依申請(qǐng)救助農(nóng)村低收入人口211人，同比增長(zhǎng)7人，支付依申請(qǐng)救助資金332.97萬(wàn)元。

（三）開(kāi)展法治宣傳，強(qiáng)化全民醫(yī)保普法。開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月系列活動(dòng)，創(chuàng)新普法形式，加大主流媒體宣傳，線下線上宣傳同步發(fā)力，營(yíng)造濃厚基金監(jiān)管氛圍。線上充分利用定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及政府網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等媒介，通過(guò)電子屏、宣傳條幅等多方式開(kāi)展基金監(jiān)管宣傳活動(dòng)，組織干部職工及各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《湖北省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》等法律法規(guī)；在通城縣醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)、通城融媒體中心微信公眾號(hào)等渠道發(fā)布基金監(jiān)管活動(dòng)。線下由領(lǐng)導(dǎo)小組帶隊(duì)，組織工作人員深入基層一線，到學(xué)校、村、廣場(chǎng)、醫(yī)院等場(chǎng)所，通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)講解政策等形式，廣泛開(kāi)展基金監(jiān)管宣傳活動(dòng)；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合公益義診等開(kāi)展專題宣傳，不斷擴(kuò)大宣傳覆蓋面，充分激發(fā)社會(huì)各界關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的熱情，營(yíng)造良好的宣傳氛圍。

（四）不斷創(chuàng)新監(jiān)管模式，守好醫(yī)保基金安全紅線

1.聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保。我局制定了《全縣定點(diǎn)藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題專項(xiàng)排查整治工作方案》，開(kāi)展全覆蓋藥店檢查。通過(guò)自查自糾、現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽查復(fù)查等措施，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。該專項(xiàng)檢查當(dāng)場(chǎng)處理23家，追回醫(yī)保基金10065.71元,當(dāng)場(chǎng)處理14220元；行政處理16家，追回醫(yī)保基金101980.32元，行政處理153531.24元。

2.深化智能監(jiān)管應(yīng)用，提高醫(yī)保基金使用效率。依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)反欺詐智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，全面建立智能監(jiān)控制度并推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過(guò)程智能監(jiān)控，實(shí)施國(guó)家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析。對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋監(jiān)管，并定期對(duì)住院費(fèi)用情況按8%以上的比例進(jìn)行抽查，截止目前，審核確認(rèn)違規(guī)扣款數(shù)據(jù)30747條，扣款金額627026.54元。接市局通知對(duì)國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)反欺詐智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)下發(fā)的392條問(wèn)題線索明細(xì)逐條開(kāi)展核查，共計(jì)追回醫(yī)保基金12577.54元。

3.省、市交叉巡檢，加大威懾力度。我局積極配合省、市級(jí)抽查復(fù)查（交叉檢查）、升級(jí)交叉檢查工作要求。提前開(kāi)展兩輪自查自糾行動(dòng)，2024年，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共計(jì)退回基金48.24萬(wàn)元。4月份，市級(jí)第七檢查組進(jìn)駐通城開(kāi)展了2024年市級(jí)抽查復(fù)查工作，檢查了我縣2022-2023年使用醫(yī)保基金額度分別排名前3的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省級(jí)交叉檢查組對(duì)湖北高濟(jì)明聯(lián)醫(yī)藥商場(chǎng)連鎖有限公司通城北門店開(kāi)展了“回頭看”檢查。目前，省、市級(jí)交叉檢查已經(jīng)確認(rèn)違規(guī)金額114.47萬(wàn)元，行政處罰金額共計(jì)171.81萬(wàn)元。10月底全市醫(yī)保局開(kāi)展“百日行動(dòng)”專項(xiàng)整治（交叉檢查）工作，咸安檢查組對(duì)我縣20家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，目前已中止2家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、解除10家定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

二、存在問(wèn)題和不足

（一）法治能力建設(shè)需加強(qiáng)。隨著醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展和醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)管任務(wù)的日益繁重，現(xiàn)有的法治學(xué)習(xí)教育深度和力度不夠，部分醫(yī)保行政執(zhí)法人員對(duì)法律法規(guī)的系統(tǒng)性把握和運(yùn)用能力不足，依法行政意識(shí)和運(yùn)用法治思維解決問(wèn)題的能力有待提升。

（二）醫(yī)保宣傳有差距。醫(yī)保政策專業(yè)性強(qiáng)，在宣傳中存在“講不清楚”“聽(tīng)不明白”的現(xiàn)象，近年來(lái)政策更新速度快、頻率高，部分政策知曉率不高，宣傳的廣度和深度與群眾需求有差距。

三、主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，加強(qiáng)法治政府建設(shè)的有關(guān)情況

（一）履行法定職責(zé)。局黨政主要負(fù)責(zé)人自覺(jué)扛起法治政府建設(shè)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)職責(zé)清單要求，全面研究部署局法治建設(shè)工作，將醫(yī)療保障法治工作和業(yè)務(wù)工作同步推進(jìn)，壓實(shí)各職能部門法治建設(shè)責(zé)任。

（二）引領(lǐng)尊法守法。完善黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)法制度，豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容和形式。局班子成員帶頭參加法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提升領(lǐng)導(dǎo)干部法治素養(yǎng)和法治能力。

（三）強(qiáng)化依法決策。黨組嚴(yán)格依法依規(guī)決策，鞏固重大行政決策、規(guī)范性文件等集體決策機(jī)制，增進(jìn)基金監(jiān)管行政執(zhí)法規(guī)范化，發(fā)揮法律顧問(wèn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)。

四、下一年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排

（一）加強(qiáng)法治能力建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。持續(xù)深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。繼續(xù)做好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)下沉工作，確保高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)全流程下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)。完善異地就醫(yī)結(jié)算，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。加大“放管服”改革，繼續(xù)落實(shí)“高效辦成一件事”，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等事項(xiàng)“跨省通辦”業(yè)務(wù)辦理，重點(diǎn)推進(jìn)武漢城市圈和“通平修”醫(yī)保服務(wù)一體化工作。

（二）優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)工作。緊盯目標(biāo)任務(wù)，持續(xù)提升醫(yī)保電子憑證激活率和醫(yī)保電子憑證結(jié)算使用率，扎實(shí)推進(jìn)藥品耗材追溯碼體系建設(shè)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋目標(biāo)任務(wù)，確保醫(yī)保碼全流程應(yīng)用和醫(yī)保移動(dòng)支付應(yīng)用在我縣的落實(shí)落地。切實(shí)加強(qiáng)藥品耗材采購(gòu)管理。2025年繼續(xù)按照“應(yīng)采盡采，應(yīng)用盡用”的要求，督促指導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展國(guó)家、省級(jí)集采藥品和耗材報(bào)量、采購(gòu)、使用，完成國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)結(jié)余留用資金撥付工作。

（三）深化醫(yī)保法治宣傳，加大基金監(jiān)管力度。圍繞群眾看病就醫(yī)問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建醫(yī)保基金安全防控機(jī)制。創(chuàng)新宣傳形式，注重宣傳的廣泛性、實(shí)用性和多樣性，提高群眾對(duì)醫(yī)保政策法規(guī)的知曉率。繼續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾常態(tài)化、智能監(jiān)管常態(tài)化。將市級(jí)交叉檢查移交案件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查案件的審理納入工作重點(diǎn)，聯(lián)合衛(wèi)健部門啟動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查。