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縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步深化醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療需求，積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理、有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，確保醫(yī)療保障制度長期可持續(xù)運(yùn)行，按照《咸寧市基本醫(yī)療保險總額預(yù)付管理辦法》（咸醫(yī)保發(fā)〔2020〕41號）文件規(guī)定，結(jié)合我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金現(xiàn)狀，經(jīng)縣人民政府同意，制定本方案。現(xiàn)就有關(guān)事項及具體標(biāo)準(zhǔn)通知如下：

一、總體目標(biāo)

根據(jù)2021年全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入總量，堅持實(shí)行“以收定支、總額預(yù)付、過程監(jiān)管、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕參保人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療基金安全運(yùn)行。

二、總額控制管理

（一）指標(biāo)確定。醫(yī)療基金分為住院基金、門診基金、大病保險和意外傷害保險基金、門診慢性病基金、風(fēng)險儲備金等。

（二）門診費(fèi)用總額預(yù)付。門診費(fèi)用總額（含一般診療費(fèi)）預(yù)付指標(biāo)按照各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保人數(shù)和上年門診人次確定，指標(biāo)為每人30元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)中心，加強(qiáng)對衛(wèi)生室（服務(wù)中心）的監(jiān)督，規(guī)范衛(wèi)生室（服務(wù)中心）的診療行為，建立健全醫(yī)療文書和病人簽字手續(xù)，衛(wèi)生室（服務(wù)中心）發(fā)生的門診費(fèi)用由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按月支付，實(shí)行年終結(jié)算。

（三）住院費(fèi)用總額預(yù)付。根據(jù)前三年年度的醫(yī)保基金使用和醫(yī)療服務(wù)量變化情況、參保人數(shù)、服務(wù)能力等項目測算確定。

三、基金管理辦法

（一）月度結(jié)算

1、縣醫(yī)保服務(wù)中心將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)付指標(biāo)按月平均分配到每月，作為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算指標(biāo)（預(yù)算明細(xì)附后）。

2、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月5日前將上月參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報表及相關(guān)資料報送縣醫(yī)保服務(wù)中心。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報的醫(yī)療費(fèi)用在月度結(jié)算指標(biāo)之內(nèi)的，扣除審核與監(jiān)督檢查中查實(shí)的按協(xié)議規(guī)定不予支付的違規(guī)費(fèi)用和質(zhì)量保證金，依據(jù)規(guī)定結(jié)算，結(jié)余部分可滾存至下月；超出月度結(jié)算指標(biāo)的，扣除審核與監(jiān)督檢查中查實(shí)的按協(xié)議規(guī)定不予支付的違規(guī)費(fèi)用和質(zhì)量保證金，按月預(yù)付計劃撥付，超出月度結(jié)算指標(biāo)部分及以前月份結(jié)余指標(biāo)之和的費(fèi)用，到年終清算時再予清算撥付。

（二）年度清算

1、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用未超年度總額預(yù)付指標(biāo)的，經(jīng)年度考核后結(jié)余部分僅留存該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年度使用，但不能將歷年結(jié)余的總額預(yù)付指標(biāo)累加使用。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量超總額預(yù)付指標(biāo)的部分，經(jīng)認(rèn)定屬實(shí)且基金有結(jié)余時，按照以下標(biāo)準(zhǔn)分擔(dān)：

超過預(yù)付指標(biāo)10％以內(nèi)部分，醫(yī)保基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50％；超過預(yù)付指標(biāo)10－20％以內(nèi)部分，醫(yī)保基金承擔(dān)30％，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)70％；超過預(yù)付指標(biāo)20－30％以內(nèi)部分，醫(yī)保基金承擔(dān)20％，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)80％；超過預(yù)付指標(biāo)30％及以上部分，醫(yī)保基金不承擔(dān)。

3、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算費(fèi)用要及時報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，無特殊原因不按要求申報結(jié)算的，醫(yī)保基金暫緩支付。年終清算后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時辦理年度醫(yī)保結(jié)算支付清零手續(xù)，并按相關(guān)規(guī)定做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計賬面處理工作。

4、執(zhí)行國家藥品集中采購和使用相關(guān)政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要按規(guī)定向約定企業(yè)支付藥品費(fèi)用，拒不支付的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停費(fèi)用支付。因規(guī)范使用中選藥品減少醫(yī)保基金支出的，醫(yī)保部門不調(diào)減醫(yī)保付費(fèi)總額。

四、年度考核

檢查考核的主要內(nèi)容為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果、依法執(zhí)業(yè)、制度建設(shè)、基礎(chǔ)管理、醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療收費(fèi)管理、信息網(wǎng)絡(luò)管理等（考核辦法另行規(guī)定）。

附件：1.2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保付費(fèi)總額預(yù)算表

2.2021年縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額預(yù)算表

3.2021年度縣域醫(yī)共體住院費(fèi)用總額預(yù)算表

4．2021年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)基金總額預(yù)付表

????????????????????????????????????通城縣醫(yī)療保障局????通城縣衛(wèi)生健康局　　　通城縣財政局

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2021年7月28日

附件1：

??????????????????????????????2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保付費(fèi)總額預(yù)算表

單位：萬元

附件2：

????????????????????2021年縣域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額預(yù)算表

附件3：

?????????????????????????2021年度縣域醫(yī)共體住院費(fèi)用總額預(yù)算表

附件4：

?????????????????????????2021年度各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)付表