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各縣、市、區(qū)人民政府，咸寧高新區(qū)管委會(huì)：

為完善多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多元保障需求，進(jìn)一步提升參保群眾重特大疾病醫(yī)療保障水平，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將市醫(yī)療保障局等七部門(mén)制定的《咸寧市促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

??????????????????????????????咸寧市醫(yī)療保障局???????????? 咸寧市民政局

??????????????????????????????咸寧市財(cái)政局?????????? 咸寧市衛(wèi)生健康委員會(huì)

???????????????????????????? 咸寧市鄉(xiāng)村振興局?????? 國(guó)家稅務(wù)總局咸寧市稅務(wù)局

???????????????????????????????????????????????? 中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)咸寧監(jiān)管分局

????????????????????????????????????????????????????????????????2022年11月4日????????????

咸寧市促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展

進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系實(shí)施方案

為完善多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多元保障需求，進(jìn)一步提升參保群眾重特大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)中共湖北省委 湖北省人民政府印發(fā)《關(guān)于全省深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》的通知（鄂發(fā)〔2020〕20號(hào)）、國(guó)家銀保監(jiān)會(huì)、發(fā)展改革委等13部門(mén)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見(jiàn)》（銀保監(jiān)發(fā)〔2020〕4號(hào)）和《咸寧市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》（咸發(fā)電〔2022〕1號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就推行咸寧惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“咸惠保”），制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆一中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，在我市現(xiàn)有醫(yī)療保障體系基礎(chǔ)上，按照“政府指導(dǎo)、商保承辦、市場(chǎng)運(yùn)作、群眾自愿、惠民便民、持續(xù)發(fā)展”的要求，推動(dòng)建立惠民型補(bǔ)充醫(yī)保制度，著力減輕人民群眾重特大疾病負(fù)擔(dān)，避免因病致貧、因病返貧，不斷增強(qiáng)人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。

二、基本原則

（一）政府引導(dǎo)，市場(chǎng)運(yùn)作。“咸惠保”由政府發(fā)揮在制度建設(shè)、監(jiān)督管理等方面的引導(dǎo)推動(dòng)作用，商業(yè)保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)和第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)按市場(chǎng)運(yùn)作原則負(fù)責(zé)提供“咸惠保”配套服務(wù)。

（二）保本微利，商業(yè)運(yùn)行。“咸惠保”體現(xiàn)公益性、普惠性，面向本市全體基本醫(yī)保參保人，實(shí)行參保無(wú)差別，讓更多參保群眾購(gòu)買(mǎi)并享受待遇。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)保本微利、自負(fù)虧損、自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)方式承辦“咸惠保”。保費(fèi)收入應(yīng)主要用于參保人員的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病參保人員。市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同承辦機(jī)構(gòu)合理確定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障內(nèi)容，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保障項(xiàng)目可持續(xù)性。

（三）因地制宜，確保待遇。圍繞重特大疾病導(dǎo)致的高額醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平、資金承受能力等因素，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的“咸惠保”。擴(kuò)大藥品、診療項(xiàng)目保障范圍，把治療必須的貴重自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目納入支付范圍，有效解決參保人因病返貧致貧問(wèn)題。

（四）銜接醫(yī)保，一站結(jié)算。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)并推動(dòng)信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接，逐步實(shí)現(xiàn)“咸惠保”醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算，增強(qiáng)服務(wù)便利性，避免出現(xiàn)“看病墊資、理賠跑腿”等現(xiàn)象。

三、籌資機(jī)制

“咸惠保”實(shí)行自愿出資參保，一般每年11月至12月為下一年度的參保期（具體日期以向社會(huì)公告日期為準(zhǔn)）。

（一）參保對(duì)象

本市全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），不設(shè)年齡、性別、職業(yè)、既往病史等限制條件，均可購(gòu)買(mǎi)“咸惠保”。

（二）保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

首年結(jié)合待遇水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素綜合測(cè)算確定保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且不超過(guò)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的0.5％，后期可根據(jù)上一個(gè)年度盈虧率動(dòng)態(tài)調(diào)整保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，具體保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在參保期前（即每年10月中旬）向社會(huì)公布。

（三）參保方式

參保人可通過(guò)線上、線下方式或者按照規(guī)定使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買(mǎi)“咸惠保”（包括為已參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的直系親屬代繳）。積極引導(dǎo)慈善組織、企事業(yè)單位通過(guò)捐贈(zèng)途徑支持特殊群體參保，鼓勵(lì)用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為職工和居民購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保人或各類(lèi)單位可在“咸惠保”承保機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、指定的平臺(tái)及門(mén)戶網(wǎng)站、銀行代扣等渠道購(gòu)買(mǎi)“咸惠保”。“咸惠保”第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷完善現(xiàn)場(chǎng)辦理、互聯(lián)網(wǎng)等多種方式辦理流程，方便參保人及時(shí)購(gòu)買(mǎi)和撤銷(xiāo)惠民型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、待遇保障

（一）待遇享受時(shí)間

“咸惠保”是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上設(shè)立的補(bǔ)充型保險(xiǎn)，其待遇享受以取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇享受為前提，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇享受時(shí)間保持一致。其中，職工醫(yī)保保險(xiǎn)年度內(nèi)中途停止繳費(fèi)的，其“咸惠保”同時(shí)停止享受；重新繳納我市職工醫(yī)保后，其“咸惠保”待遇同時(shí)恢復(fù)。新生兒按規(guī)定辦理當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記手續(xù)的，年度中途可以自愿繳費(fèi)參保“咸惠保”，從出生之日起享受當(dāng)年相應(yīng)的待遇。

（二）保障內(nèi)容

參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入“咸惠保”支付范圍（見(jiàn)附件）。

1．醫(yī)療費(fèi)用保障

（1）醫(yī)保目錄內(nèi)住院自付費(fèi)用

參保人在“咸惠保”保障期間內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)后的自付費(fèi)用。自付費(fèi)用范圍為個(gè)人先自付部分、統(tǒng)籌段個(gè)人比例自付部分、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金封頂線以上個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)，不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線。

（2）醫(yī)保目錄外住院自費(fèi)費(fèi)用

參保人在“咸惠保”保障期間內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因住院發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外未納入負(fù)面清單管理的自費(fèi)藥品費(fèi)用、自費(fèi)醫(yī)用材料費(fèi)用、自費(fèi)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用。

（3）門(mén)診慢特病自付費(fèi)用

參保人符合咸寧市基本醫(yī)保門(mén)診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)且取得咸寧市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病資格在“咸惠保”保障期內(nèi)因治療慢特病發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)（含雙通道管理藥品目錄）門(mén)診自付費(fèi)用。

（4）特定高額藥品費(fèi)用

參保人罹患惡性腫瘤或者罕見(jiàn)病，“咸惠保”根據(jù)參保群眾醫(yī)療保障需要，將醫(yī)保目錄外特定高額藥品費(fèi)用納入保障范圍，原則上不低于25種。

2．多樣化健康服務(wù)。根據(jù)參保群眾健康需求，承辦機(jī)構(gòu)自主選擇向參保人提供一定數(shù)量的健康服務(wù)，滿足群眾多樣化健康保障需求，以增強(qiáng)“咸惠保”對(duì)參保群眾的吸引力。

3．不予支付情形。參保人員發(fā)生應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金、第三人、公共衛(wèi)生、境外就醫(yī)、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等情形支付的醫(yī)療費(fèi)用，“咸惠保”不予支付。

（三）待遇報(bào)銷(xiāo)

參保人自行通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、“咸惠保”第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)的平臺(tái)等方式申請(qǐng)待遇報(bào)銷(xiāo)，承辦機(jī)構(gòu)有義務(wù)提醒參保人申報(bào)高額醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)待遇信息。

五、工作安排

（一）確定承辦機(jī)構(gòu)

市醫(yī)療保障部門(mén)采取招標(biāo)為主、公開(kāi)遴選為補(bǔ)充的方式，選取第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)搭建“咸惠保”服務(wù)平臺(tái)，并委托第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)在本市范圍內(nèi)公開(kāi)選擇服務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)營(yíng)信譽(yù)好的商業(yè)保險(xiǎn)公司共同承保“咸惠保”。按照程序確定的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)及承保機(jī)構(gòu)的承辦周期暫定為三年。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)管理

市醫(yī)療保障部門(mén)組織相關(guān)方制定當(dāng)年度“咸惠保”的保障方案，主承保人的總公司需對(duì)“咸惠保”保障方案進(jìn)行嚴(yán)格審核，并出具授權(quán)書(shū)、精算意見(jiàn)書(shū)和法律意見(jiàn)書(shū)。市醫(yī)療保障部門(mén)組織協(xié)調(diào)相關(guān)方以“三書(shū)”為基礎(chǔ)，商定“咸惠保”的起付線、賠付比例、限額、保費(fèi)、費(fèi)用等具體待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（三）保障參保人知情權(quán)

每年參保期前，“咸惠保”服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)多種途徑向社會(huì)公告下一年度“咸惠保”產(chǎn)品，包括保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、參保日期、待遇水平、參保方式、報(bào)銷(xiāo)方式、不予支付范圍等權(quán)利義務(wù)責(zé)任內(nèi)容，充分保障參保群眾的知情權(quán)。

（四）盈虧率管理

“咸惠保”實(shí)行自負(fù)虧損、合理盈利，運(yùn)行“咸惠保”成本費(fèi)用從保險(xiǎn)費(fèi)中列支。按項(xiàng)目簽單保費(fèi)10％計(jì)提運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，用于宣傳推廣、系統(tǒng)建設(shè)、理賠、客服服務(wù)、工作人員成本等方面。為保障可持續(xù)運(yùn)行，“咸惠保”的整體賠付率設(shè)定在85％，盈利率超過(guò)5％或者虧損率超過(guò)5％時(shí)，作為調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平的重要依據(jù)。

（五）信息管理

“咸惠保”第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期將相關(guān)數(shù)據(jù)和實(shí)施情況上報(bào)市醫(yī)療保障部門(mén)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)按照信息推送機(jī)制，獲取數(shù)據(jù)并進(jìn)行參保名單確定。經(jīng)辦“咸惠保”產(chǎn)生的各類(lèi)數(shù)據(jù)及檔案資料，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)履行相應(yīng)保密義務(wù)，切實(shí)保障個(gè)人信息安全。

（六）資金監(jiān)督

市醫(yī)療保障部門(mén)加強(qiáng)對(duì)“咸惠保”資金籌集、使用等方面監(jiān)管，督促“咸惠保”承辦機(jī)構(gòu)落實(shí)成本控制、理賠審查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、信息報(bào)告等制度，加強(qiáng)對(duì)違反政策法規(guī)及診療規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用核查。每年聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)“咸惠保”資金收支、合同執(zhí)行情況等方面進(jìn)行審查。

（七）糾紛處理

“咸惠保”按照公平公正的原則建立服務(wù)機(jī)制。市醫(yī)療保障部門(mén)加強(qiáng)與銀保監(jiān)部門(mén)溝通聯(lián)動(dòng)，共同做好監(jiān)管工作，督促“咸惠保”承辦機(jī)構(gòu)履行協(xié)議，接受和處理參保人投訴。參保人與“咸惠保”承辦機(jī)構(gòu)理賠有爭(zhēng)議糾紛的，雙方可先按規(guī)定協(xié)商處理，協(xié)商不成的，可通過(guò)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，或者按規(guī)定向醫(yī)保、銀保監(jiān)部門(mén)反映，以及通過(guò)司法途徑解決糾紛。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地、各相關(guān)部門(mén)要高度重視開(kāi)展“咸惠保”工作，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)工作指導(dǎo)，成立“咸惠保”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組織協(xié)調(diào)“咸惠保”的實(shí)施工作，研究解決實(shí)施中產(chǎn)生的問(wèn)題和困難。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由市醫(yī)療保障局、咸寧銀保監(jiān)分局分管副局長(zhǎng)擔(dān)任，其他成員由相關(guān)部門(mén)及承辦機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，及時(shí)研究解決“咸惠保”運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，確保“咸惠保”順利實(shí)施。各縣（市、區(qū)）市醫(yī)療保障部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)和承辦機(jī)構(gòu)落實(shí)全市統(tǒng)一部署，全力做好我市“咸惠保”推進(jìn)工作。

（二）明確責(zé)任分工。市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)會(huì)同相關(guān)部門(mén)按公開(kāi)、公平、公正原則確定承辦機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)及承保機(jī)構(gòu)的考核檢查，為第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)及承保機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)信息支持，會(huì)同銀保監(jiān)等部門(mén)做好賠付率管控；銀保監(jiān)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)承保機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)情況實(shí)施監(jiān)督管理；衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)行為做好監(jiān)督指導(dǎo)；財(cái)政部門(mén)要協(xié)助醫(yī)保部門(mén)做好對(duì)自愿參保職工個(gè)人賬戶劃扣的資金結(jié)算工作；民政、鄉(xiāng)村振興、稅務(wù)等部門(mén)按各自職責(zé)做好宣傳、指導(dǎo)、配合支持等工作；承保機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)財(cái)務(wù)精算，設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)宣傳動(dòng)員，提高群眾參保率，做好理賠服務(wù)、產(chǎn)品條款解釋和投訴信訪處理等工作；第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)要做好配套服務(wù)保障工作。

（三）強(qiáng)化日常監(jiān)管。“咸惠保”各參與方要建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)日常監(jiān)督監(jiān)測(cè)和分析研判，定期對(duì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)肅查處違規(guī)行為，保證依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，切實(shí)保障參保群眾權(quán)益，促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。

附件：“咸惠保”產(chǎn)品設(shè)計(jì)方案

附件

“咸惠保”產(chǎn)品設(shè)計(jì)方案

一、承保方案

（一）保障對(duì)象

本方案保障對(duì)象為咸寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且僅限于上述人員。保險(xiǎn)對(duì)象不區(qū)分年齡、既往癥等。每張保單年度內(nèi)限購(gòu)一份，多買(mǎi)無(wú)效。

（二）保險(xiǎn)期限

按年投保，被保險(xiǎn)人統(tǒng)一保險(xiǎn)期限，保期一年。

第一年保險(xiǎn)期間：2023年1月1日至2023年12月31日。

（三）保險(xiǎn)費(fèi)

99元／人／年

（四）保險(xiǎn)責(zé)任

被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院自付費(fèi)用、住院自費(fèi)費(fèi)用，門(mén)診慢特病自付費(fèi)用、特定高額藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)方案約定賠付，并為被保險(xiǎn)人提供健康管理服務(wù)。在“咸惠保”運(yùn)行首年參保的非既往癥人員，或者首次在咸寧市參加職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并同時(shí)購(gòu)買(mǎi)“咸惠保”的人員，在首個(gè)保障期內(nèi)未發(fā)生既往癥賠付的，只要連續(xù)參加“咸惠保”，即一直按非既往癥人群落實(shí)待遇。

1．醫(yī)保目錄內(nèi)住院自付費(fèi)用

被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄（釋義1）范圍內(nèi)的住院（釋義2）費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元（含）以上的費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)保單生效前無(wú)既往癥的參保人按70％比例賠付，患有既往癥的參保人按30％比例賠付。該項(xiàng)責(zé)任年累計(jì)賠付限額100萬(wàn)元。

自付費(fèi)用含個(gè)人先自付部分、統(tǒng)籌段個(gè)人比例自付部分、基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金封頂線以上個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、大病保險(xiǎn)年度起付標(biāo)準(zhǔn)，不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線。

2．醫(yī)保目錄外住院自費(fèi)費(fèi)用

被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因住院發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外未納入負(fù)面清單管理的自費(fèi)藥品費(fèi)用、自費(fèi)醫(yī)用材料費(fèi)用、自費(fèi)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用。經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后醫(yī)保目錄外自費(fèi)金額累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元（含）以上的費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)保單生效前無(wú)既往癥的參保人按70％賠付，患有既往癥的按30％比例賠付。該項(xiàng)責(zé)任年累計(jì)賠付限額50萬(wàn)元。

其中醫(yī)保目錄范圍外的體內(nèi)放置材料個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)限額賠付10萬(wàn)元；PET－CT檢查項(xiàng)目限投保年度內(nèi)新確診惡性腫瘤或復(fù)發(fā)的參保人，其檢查費(fèi)用（不含顯影劑）賠付限額為5000元。

自費(fèi)藥品費(fèi)包括西藥費(fèi)、中成藥和中草藥費(fèi)用，但不包括下列情況：

（1）主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的中草藥類(lèi)；

（2）以美容、減肥為保健功能的藥品。

3．門(mén)診慢特病自付費(fèi)用

符合咸寧市基本醫(yī)保門(mén)診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)且取得咸寧市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病資格的參保人，因治療慢特病需要在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)（含雙通道管理藥品目錄）（釋義3）門(mén)診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保結(jié)算后自付費(fèi)用年度累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元（含）以上的部分按70％賠付，年度最高賠付限額為30萬(wàn)元。

4．特定高額藥品費(fèi)用

被保險(xiǎn)人罹患惡性腫瘤或者罕見(jiàn)病，在保險(xiǎn)期間內(nèi)因治療疾病需要在指定藥房購(gòu)買(mǎi)《咸寧惠民保特定高額藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元（含）以上的費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)保單生效前無(wú)既往癥的參保人按 70％賠付，患有既往癥的參保人按30％賠付。該項(xiàng)責(zé)任年累計(jì)賠付限額100萬(wàn)元。

指定特殊藥品為共保體選定的25種特殊藥品。

5．健康管理服務(wù)

為滿足咸寧市民的多元醫(yī)療需求，“惠民保”提供藥品服務(wù)（藥品直付、送藥上門(mén)、用藥隨訪）、咨詢服務(wù)（健康咨詢、特藥慈善援助指導(dǎo)、處方咨詢）、線上問(wèn)診（7＊24線上圖文問(wèn)診、體檢報(bào)告解讀）等健康管理服務(wù)。

二、保費(fèi)來(lái)源及繳費(fèi)方式

個(gè)人躉交保費(fèi)。交費(fèi)方式包括微信、支付寶等現(xiàn)金支付，以及醫(yī)保個(gè)人賬戶資金劃扣等，參保個(gè)人可用上述繳費(fèi)方式為父母、子女、配偶投保。

三、賠付處理約定

1．結(jié)算順序：“咸惠保”的待遇結(jié)算在本市醫(yī)療保障（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)／職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助、二次醫(yī)療救助等）結(jié)算完成后進(jìn)行。

2．理賠時(shí)限：“咸惠保”待遇費(fèi)用自參保人或受益人知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算2年內(nèi)未提出理賠申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄。

3．“一站式”結(jié)算尚未上線前，參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，“咸惠保”實(shí)行零星理賠（釋義4）。

釋義1

醫(yī)保目錄：指《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)部分支付費(fèi)用的醫(yī)用材料費(fèi)用》

釋義2

住院：指參保人入住醫(yī)院正式病房進(jìn)行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，但不包括下列情況：

（1）參保人入住急診觀察室、家庭病床、聯(lián)合病房；

（2）參保人入住康復(fù)病房（康復(fù)科）或接受康復(fù)治療；

（3）參保人住院過(guò)程中1日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或1日內(nèi)住院不滿24小時(shí)，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)診療的除外；

（4）其他不合理的住院，包括在住院期間連續(xù)若干日無(wú)任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等情況。

釋義3

雙通道管理藥品目錄：指由咸寧市醫(yī)療保障局及咸寧市衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合頒布的《咸寧市醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理辦法》所規(guī)定的藥品范圍。

釋義4

零星理賠：指參保人通過(guò)“咸惠保”公眾號(hào)或官方公布的線下理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)提交規(guī)定的證明和資料申請(qǐng)“咸惠保”理賠。