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一、出臺背景

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）要求完善門診慢特病制度，根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，結(jié)合本地實際，逐步規(guī)范由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病管理服務(wù)。為此，省醫(yī)療保障局制定出臺了《關(guān)于進一步加強全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障工作的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2023〕21號），要求建立全省統(tǒng)一的慢特病門診保障制度，按照待遇和繳費相關(guān)原則實行分類保障，依據(jù)社保繳費基數(shù)的分檔將17個市（州）分為三檔，同一檔內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢性病最高支付限額相對持平。按照國務(wù)院、省政府決策部署和省醫(yī)療保障局工作要求，市醫(yī)療保障局在《咸寧市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法（試行）》（咸醫(yī)保發(fā)〔2022〕33號）基礎(chǔ)上，制定下發(fā)了《關(guān)于進一步加強全市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障工作的通知》。

二、目的意義

按照全省統(tǒng)一的慢特病門診保障制度要求，規(guī)范門診慢性病、門診特殊疾病基本病種，將長期或終身需在門診治療的常見病、多發(fā)病、重大疾病納入門診慢特病保障范圍，推動建立更加公平適度的門診基本醫(yī)療保障待遇機制，切實減輕參保患者門診醫(yī)藥費用負擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，提升人民生活品質(zhì)。

三、主要內(nèi)容

（一）優(yōu)化門診慢特病病種管理

1．明確決策權(quán)限。我市職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下分別簡稱職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準入標準》。即：基本醫(yī)保門診慢特病病種種類、復(fù)審期限、準入標準等政策由省醫(yī)療保障局在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定，市醫(yī)療保障局按照有關(guān)規(guī)定制定貫徹落實的辦法并負責(zé)組織落實。

2．明確病種分類。原省定37個門診慢特病病種分為門診特殊疾病和門診慢性病。其中門診特殊疾病病種11個，門診慢性病病種27個（慢性腎功能衰竭細分為慢性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭透析兩個病種，慢性腎功能衰竭透析納入門診特殊疾病管理，慢性腎功能衰竭納入門診慢性病管理）。我市13個終止執(zhí)行病種繼續(xù)執(zhí)行咸醫(yī)保發(fā)〔2022〕33號文有關(guān)規(guī)定，逐步進行清理消化直至取消。

（二）調(diào)整門診慢特病待遇水平

1．調(diào)整門診慢特病病種待遇限額模式。將全市門診慢特病病種待遇由醫(yī)療費用配額模式統(tǒng)一調(diào)整為基金限額模式。

2．嚴格執(zhí)行全省門診慢特病分類保障待遇標準。門診特殊疾病不單獨設(shè)置年度支付限額，按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度最高支付限額，按照待遇和繳費相關(guān)原則實行分類保障，全省依據(jù)社保繳費基數(shù)的分檔將17個市（州）分為三檔，同一檔內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢性病最高支付限額相對持平，我市執(zhí)行第三檔地區(qū)待遇標準。門診慢性病各病種最高支付限額實行定額管理，基金支付限額標準在省第三檔地區(qū)指導(dǎo)標準上下浮動比例不得超過5％。我市嚴格依據(jù)省局有關(guān)規(guī)定要求，按照“就高不就低”的核定原則，調(diào)整確定了我市門診慢性病各病種年度基金支付限額標準。

3．延續(xù)執(zhí)行我市門診慢特病病種參照住院管理規(guī)定。器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、重性精神病、血友病、結(jié)核病、腦癱康復(fù)訓(xùn)練、兒童生長激素缺乏癥注射生長激素、兒童孤獨癥康復(fù)訓(xùn)練等8個病種在定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用參照住院費用管理規(guī)定結(jié)算，不承擔(dān)住院起付標準。參照住院管理的門診慢特病病種參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店配藥，支付比例按照門診慢特病病種統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行。

4．提高同時患多個門診慢特病病種待遇水平。由原來最多只按兩個病種享受待遇調(diào)整為“門診特殊疾病累計按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，患一種門診慢性病的按該病種最高限額標準執(zhí)行，患多種門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，按照其他病種之中一個最高病種限額的50％增加支付限額”，即門診慢特病病種最高配額病種數(shù)由2個增加至到理論上的13個（11個門診特殊疾病和2個門診慢性病）。

5．提高年度中途新增門診慢特病待遇水平。年度新增門診慢特病病種限額標準，由原來的“按照取得待遇資格后當年剩余月份配額”調(diào)整為“按照新增門診慢特病病種全年限額標準執(zhí)行”。

（三）規(guī)范門診慢特病經(jīng)辦管理

1．延續(xù)執(zhí)行綠色通道管理規(guī)定。對各類惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、苯丙酮尿癥、腦癱、孤獨癥和心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等門診慢特病病種，可持二級及以上醫(yī)療機構(gòu)臨床診斷明確的相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以備案，現(xiàn)場及時辦結(jié)。

2．明確病種復(fù)審期限。復(fù)審病種范圍和復(fù)審期限執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。復(fù)審流程與申請流程一致，復(fù)審資料原則上需提供近一年內(nèi)的病歷資料或檢查資料。復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。終止執(zhí)行病種暫不進行復(fù)審，逐步清理消化直至取消。2023年1月1日前取得門診慢特病待遇享受資格的參保人員，復(fù)審時間自2023年1月1日起計算。2023年1月1日（含）后取得門診慢特病待遇享受資格的參保人員，復(fù)審時間自系統(tǒng)登記認定時間起計算。

3．明確待遇資格互認原則。參保人員市內(nèi)跨縣域或跨險種正常轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時，自2023年1月1日咸醫(yī)保發(fā)〔2022〕33號文實施之后取得的門診慢特病待遇享受資格實行互認。參保人員省內(nèi)跨市域或跨險種正常轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時，自2023年7月1日全省實施統(tǒng)一認定標準之后取得的門診慢特病待遇享受資格實行互認。參保人員省外轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時，需按照咸醫(yī)保發(fā)〔2022〕33號文規(guī)定的程序重新申報門診慢特病待遇資格。本通知下發(fā)之前我市參保人員已取得門診慢特病待遇資格的，不需要重新鑒定。

4．強化藥品支付政策銜接。享受門診慢特病待遇的參保人員使用湖北省“單獨支付”藥品的，按“單獨支付”藥品相關(guān)政策執(zhí)行，其他費用納入門診慢特病管理。

（四）強化門診慢特病監(jiān)督管理

1．嚴格評審管理。對鑒定中以權(quán)謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參保人員，依法依規(guī)處理。

2．加強費用審核。監(jiān)督各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)療保險基金使用效率。

3．規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)。門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴禁超劑量、超范圍開具處方等違規(guī)行為，要為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料2年備查，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

4．嚴查違規(guī)行為。對違反門診慢特病待遇保障管理政策規(guī)定，套取騙取醫(yī)保基金的，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)嚴肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

四、執(zhí)行時間

《通知》自發(fā)文之日起正式開始執(zhí)行。發(fā)文之日至2023年12月31日為過渡期，過渡期內(nèi)，門診慢特病病種的最高支付限額暫維持不變，待2024年1月1日統(tǒng)一切換新標準。