醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質(zhì)，將醫(yī)保基金視作“唐僧肉”而發(fā)生的欺詐騙保行為，最終損壞的將是每一個(gè)參保人的切身利益。守護(hù)醫(yī)保基金安全，促進(jìn)基金有效使用，人人都做監(jiān)督員。
一、如何舉報(bào)欺詐騙保
舉報(bào)人可以通過(guò)醫(yī)療保障部門公布的接收投訴舉報(bào)的電話向醫(yī)療保障部門舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。
對(duì)提供欺詐騙保線索的舉報(bào)人，經(jīng)核實(shí)后對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案件的2％比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)20萬(wàn)元，最低不少于200元。
通城縣醫(yī)保局舉報(bào)電話：0715－4358660
二、獎(jiǎng)勵(lì)范圍與條件
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為主要包括：
（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為：
1．分解住院、掛床住院；
2．違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
3．重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
4．串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
5．誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥；
6．造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以外的單位或者個(gè)人，協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保障基金等違法違規(guī)行為。
（二）參保人員有下列違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為：
1．將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
2．重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
3．利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
4．參保人員的其他違法違規(guī)行為。
（三）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員有下列違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為：
1．通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金；
2．醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員的其他違法違規(guī)行為。
三、獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：
（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
四、有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
五、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的2％比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于200 元。
具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：
對(duì)涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，按查實(shí)違規(guī)使用醫(yī)保基金2％給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足200元的，按200元獎(jiǎng)勵(lì)；舉報(bào)線索移交公安、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、民政、司法等部門，按照移交前查實(shí)的案值進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
此處所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。
六、注意事項(xiàng)
1．請(qǐng)?jiān)诜从硢?wèn)題時(shí)，盡量詳細(xì)說(shuō)明有關(guān)情況，并提供視頻、照片等有效證據(jù)，以便工作人員進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。
2．鼓勵(lì)實(shí)名舉報(bào)，舉報(bào)人舉報(bào)的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)，對(duì)其提供材料內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)， 對(duì)故意捏造事實(shí)、誣告陷害他人的將依法依規(guī)移交相關(guān)部門。
3．醫(yī)保部門對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密，對(duì)泄漏情況或打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人員的，一經(jīng)查實(shí)，將依法依規(guī)從嚴(yán)懲處。
