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余明禮、吳關(guān)全、吳偉斌、胡秀華代表：

你們提出的關(guān)于取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)將部分險(xiǎn)種轉(zhuǎn)保到商業(yè)保險(xiǎn)公司的建議收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

代表們提出的建議表達(dá)了部分參保群眾的想法，現(xiàn)根據(jù)醫(yī)保政策及我縣意外傷害保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的工作情況向各位代表作出解釋。

一、政策情況

（一）2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策合并時(shí)，省人民政府下發(fā)《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（鄂政發(fā)〔2017〕9號(hào)），其中提出：探索醫(yī)保服務(wù)第三方參與。各統(tǒng)籌地區(qū)從實(shí)際出發(fā)，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與大病保險(xiǎn)、異地就醫(yī)、意外傷害等醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。

（二）市人民政府辦公室下發(fā)《關(guān)于印發(fā)咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（咸政辦發(fā)〔2017〕35號(hào)）中規(guī)定：推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)第三方參與。在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式，由全市統(tǒng)一公開招標(biāo)，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與大病保險(xiǎn)、異地就醫(yī)、意外傷害等醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。大病保險(xiǎn)、意外傷害實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

（三）按照省政府（鄂政發(fā)〔2017〕9號(hào)）、市政府（咸政發(fā)〔2017〕35號(hào)）、咸人社發(fā)〔2017〕19號(hào)文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，整合后實(shí)現(xiàn)“七個(gè)統(tǒng)一”。即：統(tǒng)一管理體制、統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民意外險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基金也實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以市級(jí)為單位組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。市級(jí)設(shè)立基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，獨(dú)立核算。

（四）2017年度，咸寧市人力資源和社會(huì)保障局、咸寧市財(cái)政局下發(fā)《關(guān)于印發(fā)咸寧市城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（咸人社發(fā)〔2017〕19號(hào)）、市人民政府下發(fā)《關(guān)于印發(fā)咸寧市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（咸政規(guī)〔2017〕4號(hào)），對(duì)這兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)從參保對(duì)象、保障范圍、籌資機(jī)制、保障水平、承辦管理等方面都作出了明確的規(guī)定。

二、我縣商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦情況

（一）凡是繳納了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，無需另行繳納意外傷害險(xiǎn)費(fèi)、大病保險(xiǎn)，可以享受由政府統(tǒng)一購買的意外傷害保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民無第三方責(zé)任人的意外傷害，由太平洋保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)賠付，職工無第三方責(zé)任人的意外傷害，由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司通城支公司負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)賠付，大病保險(xiǎn)由太平洋保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)核實(shí)賠付。

（二）根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌規(guī)定，由市醫(yī)療保障局通過招標(biāo)方式，各選取兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民意外險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)醫(yī)保賠付業(yè)務(wù)。我縣城鄉(xiāng)居民意外險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)交由中國太平洋保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)股份有限公司咸寧中心支公司承辦。職工意外險(xiǎn)由中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司通城支公司承辦，兩個(gè)保險(xiǎn)公司常年派專人駐我縣行政服務(wù)中心醫(yī)療保障窗口，承擔(dān)意外險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)資料的收集整理上報(bào)及賠付金額的撥付工作，另外太平洋保險(xiǎn)公司還派駐兩人在縣人民醫(yī)院窗口負(fù)責(zé)接待受理報(bào)案及查勘確定案件。

（三）2021年度經(jīng)由中國太平洋保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)股份有限公司咸寧中心支公司和中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司通城支公司共賠付居民意外傷害保險(xiǎn)2832人次，總賠付金額為1581.6萬元；職工185人次，總賠付金額為150.12萬元。大病保險(xiǎn)理賠10743人次，總賠付額為2574.9萬元。

三、工作效果及有關(guān)建議

（一）啟動(dòng)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦后，參保患者只需要撥打商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)電話進(jìn)行報(bào)案，商業(yè)保險(xiǎn)公司接到報(bào)案的48小時(shí)內(nèi)，派專人查勘，在出院結(jié)算前可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋調(diào)查結(jié)果；對(duì)于符合報(bào)銷政策且無第三方責(zé)任人的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)可直接在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。大大縮短了患者和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理時(shí)間，不但方便了患者，還大大提高了醫(yī)保基金的安全性。

（二）將意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，可以有效發(fā)揮其專業(yè)性強(qiáng)、勘查技能和隊(duì)伍完善、全國聯(lián)網(wǎng)協(xié)查等優(yōu)勢(shì)，更加有效地甄別意外傷害的性質(zhì)及責(zé)任劃分，公平公正執(zhí)行醫(yī)保政策，切實(shí)保障參保對(duì)象的合法權(quán)益，為參保對(duì)象提供根據(jù)高效快捷的服務(wù)。引入第三方保險(xiǎn)公司參與，有效的解決了醫(yī)療保障經(jīng)辦人員不足、意外傷害查案專業(yè)性不強(qiáng)的問題。

（三）醫(yī)保部門要加大政策的宣傳力度。醫(yī)保意外傷害等相關(guān)政策滲透群眾不夠。部分人員對(duì)政策不清楚，碰到不能賠付的現(xiàn)象，認(rèn)為如果不交由保險(xiǎn)公司承辦就可以報(bào)銷。意外傷害報(bào)銷范圍都有相關(guān)規(guī)定，例如違反法律法規(guī)、交通事故或有第三方責(zé)任人的意外傷害等情況均不能享受報(bào)銷。

（四）醫(yī)保部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理。要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派專業(yè)人員進(jìn)駐醫(yī)保服務(wù)大廳，開設(shè)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口，公布服務(wù)電話。對(duì)參保群眾上報(bào)的外傷案件開展調(diào)查，積極與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，確保意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)快速高效理賠，保障患者權(quán)益。及時(shí)上傳及報(bào)送大病保險(xiǎn)人數(shù)及金額，保證資金撥付進(jìn)度，保障患者的大病保險(xiǎn)費(fèi)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)撥付到位。

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????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2022年4月20日

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