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現(xiàn)將《2024年通城縣醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。
???????????????????????????????????????????????????????????????????????通城縣醫(yī)療保障局
????????????????????????????????????????????????????????????????????????2024年3月4日
?????????????????????????????2024年全縣醫(yī)療保障工作要點(diǎn)
2024年，全縣醫(yī)療保障工作要以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大精神，認(rèn)真落實(shí)全省醫(yī)療保障工作會議、市委六屆五次全會和市政府工作部署，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，緊緊圍繞鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系，以推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，以全面深化改革、精細(xì)管理服務(wù)、數(shù)據(jù)提質(zhì)賦能為主線，以模范機(jī)關(guān)創(chuàng)建為抓手，以制度建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)、能力建設(shè)為重點(diǎn)，以醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新成效服務(wù)通城縣打造中部地區(qū)制造也強(qiáng)縣和中部地區(qū)綠色發(fā)展先行區(qū)。
一、鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系
（一）鞏固三重制度綜合保障。按照國省、市統(tǒng)一部署，優(yōu)化完善基本醫(yī)保籌資和待遇調(diào)整機(jī)制，落實(shí)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助政策；修訂醫(yī)保領(lǐng)域規(guī)范性文件，完善職工醫(yī)保基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限認(rèn)定辦法，持續(xù)健全完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，全縣職工和居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別保持在81%和68%左右。落實(shí)好脫貧人口和農(nóng)村低收入人口的參保政策、過渡期內(nèi)醫(yī)保綜合幫扶責(zé)任，守牢因病規(guī)模性返貧防線。
（二）促進(jìn)多方保障有序銜接。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)更多與醫(yī)保制度相銜接的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品；進(jìn)一步推廣和規(guī)范“咸惠保”發(fā)展，推動(dòng)優(yōu)化產(chǎn)品保障方案，促進(jìn)產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展。積極引導(dǎo)和支持慈善組織和其他社會力量等參與開展醫(yī)療救助工作。
（三）穩(wěn)妥推進(jìn)長護(hù)險(xiǎn)。配合省、市統(tǒng)一部署，做好長護(hù)險(xiǎn)調(diào)研論證等各項(xiàng)基礎(chǔ)性準(zhǔn)備工作，探索建立長護(hù)保險(xiǎn)制度。
二、突出抓好參保擴(kuò)面工作
（一）壓實(shí)全民參保責(zé)任體系。開展參擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，徹底摸清轄區(qū)戶籍人口數(shù)和常住人口數(shù)，建立人口臺賬，掌握流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)及參保狀況，形成精準(zhǔn)的應(yīng)參保、已參保人員清單，做實(shí)一人一檔的全民參保數(shù)據(jù)庫；摸清轄區(qū)內(nèi)各類企業(yè)名單，通過大數(shù)據(jù)比對形成未參保企業(yè)和職工清單，落實(shí)企業(yè)參保主體責(zé)任。
（二）加大參保擴(kuò)面工作力度。加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳， 提高宣傳質(zhì)效，積極組織參加全市“醫(yī)保好聲音”宣傳大賽；健全部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，推動(dòng)數(shù)據(jù)共享，常態(tài)化開展重復(fù)參保數(shù)據(jù)清理，不斷提高參保數(shù)據(jù)質(zhì)量；穩(wěn)步實(shí)施職工醫(yī)保“統(tǒng)模式”改革，持續(xù)推進(jìn)參保服務(wù)便利化，不斷拓寬繳費(fèi)渠道；著力做好重點(diǎn)人群參保工作，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重點(diǎn)關(guān)注新生兒、在校學(xué)生、農(nóng)村低收入人口、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象，職工醫(yī)保重點(diǎn)關(guān)注區(qū)域內(nèi)新增企業(yè)、企業(yè)新增職工、自由職業(yè)者、農(nóng)民工、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員，確保全面完成省下達(dá)的基本醫(yī)保參保目標(biāo)。
三、持續(xù)推進(jìn)重大醫(yī)保制度改革
（一）完善職工門診共濟(jì)改革。加強(qiáng)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店管理；加大電子處方推廣應(yīng)用力度；推進(jìn)個(gè)人賬戶為親屬繳納居民醫(yī)保費(fèi)和個(gè)人賬戶跨統(tǒng)籌區(qū)使用；落實(shí)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)息；積極推動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備。
（二）持續(xù)規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保制度。嚴(yán)格落實(shí)待遇清單制度，在規(guī)定權(quán)限范圍內(nèi)制定貫徹落實(shí)措施，嚴(yán)禁自行出臺超出清單授權(quán)范圍的制度和政策；進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策，平穩(wěn)實(shí)施門診慢特病、生育費(fèi)用保障待遇政策，妥善處理好政策銜接和待遇平穩(wěn)過渡等問題。
四、加強(qiáng)基金法治化常態(tài)化監(jiān)管
（一）大力推進(jìn)法治化監(jiān)管。貫徹落實(shí)全市提升行政執(zhí)法質(zhì)量三年行動(dòng)實(shí)施方案，完善基金監(jiān)管體制機(jī)制，推動(dòng)加強(qiáng)市、縣醫(yī)保基金核查隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)管核查執(zhí)法骨干行政執(zhí)法培訓(xùn)，提高智能監(jiān)管、大數(shù)據(jù)反欺詐等方面的業(yè)務(wù)能力；深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域誠信體系建設(shè)，建立健全分級分類管理的信用評價(jià)體系；完善醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督制度，支持動(dòng)員社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督。著力加強(qiáng)行刑銜接、行紀(jì)銜接工作機(jī)制。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保基金使用管理委員會建設(shè)。深入推進(jìn)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，規(guī)范行政執(zhí)法程序、統(tǒng)一執(zhí)法案卷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)深化醫(yī)療保障領(lǐng)域包容審慎監(jiān)管行政處罰“四張清單”制度，促進(jìn)規(guī)范行使行政處罰裁量權(quán)，提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)效。
（二）健全全方位監(jiān)管機(jī)制。繼續(xù)會同相關(guān)部門聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域開展打擊欺詐騙保相關(guān)法律法規(guī)宣傳和專項(xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊虛假診療、倒賣藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為；梳理增補(bǔ)飛行檢查違規(guī)問題風(fēng)險(xiǎn)清單，組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深入開展自查自糾，加強(qiáng)對反復(fù)發(fā)生違規(guī)行為的整治力度；強(qiáng)化門診統(tǒng)籌、門診慢特病、異地就醫(yī)、DIP支付方式改革下基金使用監(jiān)管；將監(jiān)管延伸至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具體科室和醫(yī)務(wù)人員，健全約談、問責(zé)等機(jī)制；加大對醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治問題線索的查處；大力推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)監(jiān)管全覆蓋；暢通舉報(bào)渠道，規(guī)范舉報(bào)線索辦理流程，及時(shí)兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，曝光欺詐騙保典型案件；配合上級部門完成國家、省飛行檢查工作，重點(diǎn)查處移交的問題線索。
（三）創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。深化智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，擴(kuò)充住院監(jiān)控規(guī)則到不少于45類，門診和藥店監(jiān)控規(guī)則到不少于20類，推動(dòng)監(jiān)管重心從事后向事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)移；全面推行定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金監(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在處方流轉(zhuǎn)、藥品價(jià)格監(jiān)管、信用等級評價(jià)、“進(jìn)銷存”監(jiān)管與智能審核監(jiān)管方面復(fù)制拓展監(jiān)管創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)，提升定點(diǎn)零售藥店管理水平；探索引進(jìn)社會專業(yè)機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，嚴(yán)肅查處違規(guī)行為；健全醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行分析研判。
五、加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理
(一)優(yōu)化完善支付方式改革。鞏固深化DIP支付方式改革成果；扎實(shí)推進(jìn)中醫(yī)特色醫(yī)保支付方式改革省級試點(diǎn)建設(shè)，探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)；支持緊密型縣域醫(yī)共體，實(shí)行“醫(yī)保總額付費(fèi)、加強(qiáng)監(jiān)督考核、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，探索研究DIP與緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付銜接措施，支持醫(yī)保基金向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜；持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保基層病種，實(shí)現(xiàn)“同城同病同價(jià)”,促進(jìn)分級診療。
(二)常態(tài)化制度化落實(shí)集中帶量采購。落實(shí)國家和省(省際聯(lián)盟)組織新批次藥品和醫(yī)用耗材集采中選結(jié)果，做好集采協(xié)議期滿接續(xù)工作；強(qiáng)化中選產(chǎn)品采購、供應(yīng)、使用、考核和監(jiān)測，落實(shí)結(jié)余留用等激勵(lì)措施，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多采購使用集采中選產(chǎn)品；推進(jìn)招采子系統(tǒng)特別是核心功能上線應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)集采預(yù)付金管理系統(tǒng)市域內(nèi)二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。
(三)加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家2023年版醫(yī)保藥品目錄和全省統(tǒng)一的醫(yī)保耗材目錄，做好“雙通道”及“單獨(dú)支付”藥品目錄落地工作；配合市局開展中藥飲片、配方顆粒和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑初審，對符合條件的推薦納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
(四)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和管理。常態(tài)化開展調(diào)價(jià)事前評估，組織實(shí)施2024年度全市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，重點(diǎn)關(guān)注急診、特技護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、搶救、病理檢查、中醫(yī)等矛盾突出的項(xiàng)目價(jià)格，配合市局開展大型設(shè)備檢查價(jià)格專項(xiàng)治理；用好函詢約談、成本申報(bào)等治理工具，強(qiáng)化醫(yī)藥價(jià)格治理；常態(tài)化開展短缺藥品價(jià)格和配送信息監(jiān)測處置，加強(qiáng)短缺、易短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)管理。
六、提高醫(yī)保公共服務(wù)水平
(一)持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)。繼續(xù)鞏固縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)成果，構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”；進(jìn)一步優(yōu)化規(guī)范全縣村級醫(yī)保基層服務(wù)站點(diǎn)工作，促進(jìn)基層醫(yī)保服務(wù)從“有沒有”向“優(yōu)不優(yōu)”加快轉(zhuǎn)變。
(二)提升公共服務(wù)便捷化規(guī)范化水平。全面落實(shí)《全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單(2023年版)》，進(jìn)一步推動(dòng)服務(wù)事項(xiàng)下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))辦理；完成國家規(guī)定的“高效辦成一件事”年度重點(diǎn)事項(xiàng)清單；擴(kuò)大異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋面；實(shí)現(xiàn)生育住院醫(yī)療費(fèi)用、“單獨(dú)支付”藥品費(fèi)用省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。強(qiáng)化信息賦能，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保碼、移動(dòng)支付、電子票據(jù)等的深度應(yīng)用，加快推進(jìn)醫(yī)保綜合業(yè)務(wù)服務(wù)終端部署，加快推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”建設(shè)，上線定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議網(wǎng)簽。規(guī)范醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用，定期更新發(fā)布編碼數(shù)據(jù)庫。持續(xù)做好醫(yī)保公共服務(wù)評價(jià)，深入開展經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武。
七、加強(qiáng)隊(duì)伍自身建設(shè)
(一)堅(jiān)定不移全面從嚴(yán)治黨。扛起全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任，堅(jiān)持嚴(yán)的主基調(diào)不動(dòng)搖，全面排查治理醫(yī)保廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；持續(xù)健全黨風(fēng)廉政各項(xiàng)制度和工作運(yùn)行機(jī)制，落實(shí)“一崗雙責(zé)”，壓實(shí)責(zé)任鏈條，常態(tài)化開展清廉教育、廉政談話、廉政承諾；嚴(yán)格執(zhí)行“三會一課”、“三重一大”等制度，提升機(jī)關(guān)黨建規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化水平；鍥而不舍落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神，努力營造風(fēng)清氣正的良好政治生態(tài)。
(二)持續(xù)強(qiáng)化依法行政。堅(jiān)定推行崇法善治，樹牢法治觀念，強(qiáng)化法治意識，做到謀劃工作運(yùn)用法治思維，處理問題運(yùn)用法治方式，決策行動(dòng)預(yù)防法律風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范性文件出臺前的“兩審查一評估”，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保重大決策社會穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評估。加強(qiáng)政策宣傳解讀，積極回應(yīng)社會關(guān)切。用心用情做好信訪工作，依法依規(guī)合理解決群眾訴求。扎實(shí)做好保密、檔案、信訪、平安建設(shè)和國家安全等工作。
(三)不斷加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。圍繞醫(yī)保事業(yè)發(fā)展需要，加強(qiáng)模范機(jī)關(guān)建設(shè)，加快推進(jìn)職能整合、流程優(yōu)化，提高運(yùn)轉(zhuǎn)效能；積極推行全員績效量化考評機(jī)制，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用，激發(fā)爭先創(chuàng)優(yōu)動(dòng)力；加強(qiáng)干部職工教育培訓(xùn)，注重年輕干部培養(yǎng)，著力提升能力素質(zhì)；切實(shí)踐行“深實(shí)嚴(yán)細(xì)久”工作標(biāo)準(zhǔn)和“五到四從四多”工作方法，錘煉務(wù)實(shí)作風(fēng)，著力培養(yǎng)鍛煉一批“有理想、敢擔(dān)當(dāng)、能吃苦、肯奮斗”的高素質(zhì)人員隊(duì)伍，為醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的人才支撐。
