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《通城縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。

???????????????????????????????????????????????????????????通城縣醫(yī)療保障局

????????????????????????????????????????????????????????????2022年6月28日

（此件公開發(fā)布）

通城縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃

目　　　　　錄

一、規(guī)劃背景................................................................................................................................................4

（一）發(fā)展基礎(chǔ)............................................................................................................................................4

（二）面臨形勢.............................................................................................................................................6

二、總體要求.................................................................................................................................................7

（一）指導(dǎo)思想............................................................................................................................................7

（二）基本原則............................................................................................................................................7

（三）發(fā)展目標(biāo)...........................................................................................................................................8

三、健全多層次醫(yī)療保障制度體系........................................................................................................11

（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量................................................................................................11

（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制................................................................................................12

（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制………………………….......................................................................15

（四）鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)……………………………….......................................................................16

（五）穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度………………………….......................................................................16

四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系…………………………............................................................................17

（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障支付機(jī)制………………………….......................................................................17

（二）改革醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制……………………………….........................................................................19

（三）加快健全基金監(jiān)管機(jī)制……………………………............................................................................20

（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系………………….....................................................................23

五、筑牢醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系…………………….........................................................................24

（一）提升公共服務(wù)水平…………………………………….........................................................................24

（二）促進(jìn)醫(yī)保安全發(fā)展…………………………………….........................................................................28

（三）推動智慧醫(yī)保建設(shè)…………………………………….........................................................................28

（四）完善標(biāo)準(zhǔn)化體系………………………………………..........................................................................30

（五）加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)………………………………......................................................................30

六、做好規(guī)劃實(shí)施…………………………………………................................................................................32

（一）健全落實(shí)機(jī)制…………………………………………..............................................................................32

（二）強(qiáng)化法治保障…………………………………………..............................................................................32

（三）營造良好氛圍………………………………………….............................................................................32

（四）加強(qiáng)監(jiān)測評價(jià)………………………………………….............................................................................32

通城縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃

（征求意見稿）

為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的系列重要指示批示精神，全面落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署和省委、省政府、市委、市政府、縣委、縣政府工作要求，推進(jìn)全縣醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，助力健康通城建設(shè)，促進(jìn)共同富裕，依據(jù)《咸寧市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)咸寧市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃的通知》（咸醫(yī)保發(fā)〔2022〕13號）文件及縣委工作要求，制定本規(guī)劃。

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”期間，縣委、縣政府高度重視醫(yī)療保障工作，全面推進(jìn)全縣醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，重點(diǎn)領(lǐng)域改革取得突破性進(jìn)展，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。縣級醫(yī)療保障部門組建以來，通過理順醫(yī)保管理體制，落實(shí)一批提升醫(yī)療保障水平的政策，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動，我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展邁上新臺階。

——制度體系更加完善。上解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，執(zhí)行《咸寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》，實(shí)行統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理等“五統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，取得了生育保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大、基金共濟(jì)能力增強(qiáng)、管理服務(wù)水平提升的良好實(shí)施效果。基金監(jiān)管制度體系改革持續(xù)推進(jìn)，專業(yè)基金監(jiān)管隊(duì)伍初步建立，打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理成效顯著，綜合監(jiān)管格局基本形成。全縣醫(yī)保制度高效運(yùn)行，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95％以上，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的全民覆蓋；以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度初步形成。

——疫情應(yīng)對及時(shí)有力。面對突如其來的新冠肺炎疫情，全縣醫(yī)療保障系統(tǒng)認(rèn)真落實(shí)“兩個(gè)確保”政策，加大醫(yī)保基金預(yù)撥力度，及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)平臺，推進(jìn)智慧醫(yī)保APP，建立“社區(qū)＋職能部門＋藥店”聯(lián)動機(jī)制。全面落實(shí)核酸試劑集中采購，3次降低核酸檢測價(jià)格，堅(jiān)決落實(shí)新冠病毒疫苗全民免費(fèi)接種政策，有效助力疫情防控。落實(shí)企業(yè)職工醫(yī)保費(fèi)減征緩繳政策，支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。

——就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。“十三五”末，基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到44.19萬人，財(cái)政投入逐年加大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年人均財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到550元。職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在80％左右和70％左右，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購價(jià)格平均降幅60％以上。異地就醫(yī)備案渠道有效拓展，備案流程不斷簡化，異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增加至27家。將城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥納入醫(yī)保支付范圍。落實(shí)醫(yī)保扶貧政策，建檔立卡農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保范圍，有效緩解因病致貧返貧。

——工作基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。大力推進(jìn)醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推廣應(yīng)用醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保電子憑證。積極推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，改革門診慢特病認(rèn)定機(jī)制，壓縮辦件時(shí)限，取得較好成效。構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村“三級貫通”的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，創(chuàng)新采取“縣管鄉(xiāng)用”方式實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)下沉。落實(shí)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)清單，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，服務(wù)智能化、適老化程度明顯提高。

（二）面臨形勢

當(dāng)前，面對人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，我縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展還存在諸多挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)保發(fā)展不夠平衡。制度碎片化，基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群之間的籌資水平、待遇水平存在差距。醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化程度偏低。二是待遇保障不夠充分。保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加強(qiáng)，罕見病用藥保障機(jī)制需要健全。三是基金運(yùn)行面臨壓力。城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化更加復(fù)雜，醫(yī)療科技創(chuàng)新加速推進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用支出將長期保持高增長態(tài)勢，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金存在一定的支付風(fēng)險(xiǎn)。四是醫(yī)保體制機(jī)制不夠健全。醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革尚未完成，管理服務(wù)能力有待提升，基層經(jīng)辦力量比較薄弱，專業(yè)化的基金監(jiān)管隊(duì)伍有待加強(qiáng)。醫(yī)保法制體系和基金監(jiān)管長效機(jī)制還有待完善。

但更要看到，“十四五”時(shí)期，黨中央加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，對深化醫(yī)保制度改革作出了戰(zhàn)略性安排，為醫(yī)保改革發(fā)展提供了堅(jiān)強(qiáng)政治保證；根據(jù)《咸寧市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》，開啟了全市醫(yī)保領(lǐng)域全面深化改革的新局面。國家統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息平臺以及大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科技、藥物器械的不斷創(chuàng)新，為醫(yī)療保障創(chuàng)新發(fā)展提供了重要支撐。同時(shí)，我縣經(jīng)濟(jì)長期向好的基本面沒有改變，穩(wěn)步增長的勢頭沒有改變，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，省委、省政府工作部署，市委、市政府、縣委、縣政府工作要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，牢牢把握全縣加快建設(shè)特色產(chǎn)業(yè)增長極、轉(zhuǎn)型發(fā)展示范區(qū)、自然生態(tài)公園城市目標(biāo)定位和區(qū)域發(fā)展布局，助力健康通城建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以推動通城醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展為主題，以建設(shè)更加成熟定型的醫(yī)療保障制度為主線，以改革創(chuàng)新為根本動力，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。

（二）基本原則

——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨對醫(yī)療保障工作的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)市委、市政府、縣委、縣政府工作要求，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，在推進(jìn)醫(yī)保改革發(fā)展中增強(qiáng)“四個(gè)意識”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，堅(jiān)持“兩個(gè)確立”，做到“兩個(gè)維護(hù)”。

——堅(jiān)持人民至上。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，著力解決群眾急難愁盼，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，促進(jìn)共同富裕。

——堅(jiān)持公平適度。實(shí)行依法參保、分類保障，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)救盡救。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，合理確定待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

——堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)同。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念和政策集成，增強(qiáng)改革發(fā)展的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機(jī)銜接，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機(jī)制更加完善，“三醫(yī)聯(lián)動”改革持續(xù)深化。

——堅(jiān)持精細(xì)管理。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，將精細(xì)化管理融入醫(yī)保各領(lǐng)域、全過程，精細(xì)開展基金預(yù)算和績效管理，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長效體制機(jī)制，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，不斷提高醫(yī)保治理水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

（三）發(fā)展目標(biāo)

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，醫(yī)保制度更加成熟定型，醫(yī)保政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升，基本實(shí)現(xiàn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保。

——保障體系更加完善。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌全面做實(shí)。待遇政策更加規(guī)范統(tǒng)一，各方責(zé)任更加均衡，城鄉(xiāng)間醫(yī)保水平差距逐步縮小，大病和慢性病保障水平明顯提升，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)有力推進(jìn)。

——醫(yī)藥服務(wù)更加高效。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革全面完成，支付機(jī)制高效管用，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及時(shí)動態(tài)調(diào)整，醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用發(fā)揮更加充分。

——治理效能更加彰顯。醫(yī)療保障制度法定化程度明顯提升，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)保基金績效評價(jià)普遍覆蓋，醫(yī)保信用體系建設(shè)成效明顯，現(xiàn)代化醫(yī)療保障治理體系基本形成。

——醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。醫(yī)保信息平臺有效運(yùn)行，醫(yī)保管理服務(wù)體系健全完善，“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全面覆蓋，醫(yī)保電子憑證廣泛應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在96％以上。?

②指住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。

展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，全民醫(yī)療保障向全民健康保障邁進(jìn)。

三、健全多層次醫(yī)療保障制度體系

（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量

實(shí)施分類參保。落實(shí)參保政策，單位就業(yè)人員隨單位參加職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)，居民醫(yī)保覆蓋其他所有城鄉(xiāng)居民。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際選擇以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。基本醫(yī)保參保不受戶籍限制，積極推動非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶Ｂ鋵?shí)困難群眾分類資助參保政策。

全民精準(zhǔn)參保。加強(qiáng)部門協(xié)同，與稅務(wù)、公安、民政、人社、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、教育、退役軍人、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對，對數(shù)據(jù)實(shí)施動態(tài)管理。加大擴(kuò)面征繳力度，及時(shí)掌握新生兒、幼兒、大中專學(xué)生、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等醫(yī)保增減員信息，對農(nóng)村低收入人口、退役軍人等分類施策。積極推動常住地、就業(yè)地參保，避免重復(fù)參保，穩(wěn)步做實(shí)全民參保計(jì)劃。

優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)。優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，壓實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村（社區(qū)）組織參保征繳責(zé)任。加強(qiáng)稅務(wù)、醫(yī)保、銀行三方“線上＋線下”合作，拓寬參保繳費(fèi)便民渠道。拓寬靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。完善針對老年人、困難群體等重點(diǎn)人群的參保繳費(fèi)服務(wù)，落實(shí)各項(xiàng)參保政策。強(qiáng)化征收稽核責(zé)任，做到應(yīng)繳盡繳。

（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制

推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。堅(jiān)持基本醫(yī)保“保基本”定位，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保支付政策辦法。落實(shí)國家醫(yī)保待遇清單制度，科學(xué)把握基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題。

合理確定待遇保障水平。嚴(yán)格遵照執(zhí)行市級醫(yī)保政策，做好門診統(tǒng)籌和住院待遇政策銜接。健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。優(yōu)化基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金管理、待遇和支付政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，做好城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障工作。

完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。按照市級統(tǒng)一部署安排，逐步規(guī)范和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可持續(xù)籌資機(jī)制，提高保障能力，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度的銜接，提高保障精準(zhǔn)度。

規(guī)范醫(yī)療救助制度。按照市級統(tǒng)一部署安排，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，合理確定救助對象的資助參保標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額和救助費(fèi)用支付范圍。建立救助對象及時(shí)精準(zhǔn)識別機(jī)制，實(shí)施分層分類救助。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度銜接。引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺監(jiān)管。

有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。優(yōu)化調(diào)整脫貧人口醫(yī)療救助資助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)療保障扶貧傾斜政策，將脫貧攻堅(jiān)期各地開展的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金等扶貧措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。健全防范化解因病返貧致貧機(jī)制，降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

健全重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。按照市級統(tǒng)一部署安排，健全與重大疫情應(yīng)急管理等級和高中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)相銜接的醫(yī)保應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制和醫(yī)保支付政策，探索重大疫情應(yīng)急藥品、醫(yī)療耗材和試劑等臨時(shí)納入醫(yī)保范圍和集中采購聯(lián)調(diào)聯(lián)動機(jī)制；落實(shí)重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，按規(guī)定免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥用量等限制性條款。統(tǒng)籌使用醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生服務(wù)資金，促進(jìn)基層社區(qū)醫(yī)防融合，健全分級診療制度。

優(yōu)化生育保險(xiǎn)政策措施。強(qiáng)化生育津貼發(fā)放措施，完善男性護(hù)理假津貼制度，全面實(shí)施生育保險(xiǎn)津貼“免申即享”服務(wù)，有效縮短津貼發(fā)放時(shí)間。將參保女職工生育三孩費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)待遇支付范圍，繼續(xù)強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。

（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制

構(gòu)建多元合理籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。按照市級統(tǒng)一部署安排，規(guī)范基金繳費(fèi)基數(shù)的確定規(guī)則，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動態(tài)調(diào)整，改善職工醫(yī)保基金籌資結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的比重。健全與居民人均可支配收入相適應(yīng)的穩(wěn)健可持續(xù)的動態(tài)籌資機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會捐贈等多渠道籌資。執(zhí)行上級規(guī)定醫(yī)療救助資金各級財(cái)政承擔(dān)比例，加大財(cái)政對醫(yī)療救助的投入力度。

穩(wěn)步提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌，穩(wěn)步落實(shí)省級統(tǒng)籌。完善配套政策，夯實(shí)分級管理責(zé)任，強(qiáng)化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。按全市統(tǒng)一部署落實(shí)全市醫(yī)療保障部門垂直管理。

加強(qiáng)基金預(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施基金預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評價(jià)和結(jié)果運(yùn)用，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可靜態(tài)支付月數(shù)保持在合理區(qū)間。加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用增長、群眾負(fù)擔(dān)水平變化監(jiān)測評價(jià)。

（四）鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)

鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，支持保險(xiǎn)公司、中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械以及醫(yī)保目錄外的藥品納入商業(yè)健康保險(xiǎn)范圍，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。

完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策緊密銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。探索基本醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息的安全有序共享機(jī)制，按全市統(tǒng)一部署安排，將普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)納入“一站式結(jié)算”范疇。

加強(qiáng)監(jiān)督管理。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績效評價(jià)機(jī)制。醫(yī)保部門配合其他部門加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普惠性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍。

（五）穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

適應(yīng)我縣經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，按照市級統(tǒng)一部署安排，探索長期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架，協(xié)同發(fā)展長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)。從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制。合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)國家《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。完善長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)制，積極引入社會力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。做好長期護(hù)理保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。深入推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。

四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

（一）持續(xù)完善醫(yī)療保障支付機(jī)制

強(qiáng)化醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家《醫(yī)保藥品目錄》、湖北省《制劑目錄》，健全醫(yī)保藥品臨床使用效果評價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測。落實(shí)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片調(diào)整辦法。貫徹執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。推進(jìn)醫(yī)保目錄調(diào)整的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，落實(shí)醫(yī)保動態(tài)目錄，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥品及器械有序發(fā)展。

完善多元復(fù)合支付方式。全面推進(jìn)醫(yī)保基金在總額預(yù)算制度下、以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革，推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，提高醫(yī)保資金使用效能。創(chuàng)新醫(yī)保支付方式和結(jié)算管理機(jī)制，探索醫(yī)療服務(wù)與藥品、耗材分開支付制度。配合門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，積極推進(jìn)門診支付方式改革，探索適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，納入按病種分值（DIP）付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，引導(dǎo)具備條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

健全對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，統(tǒng)籌考慮住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為逐步建立分類預(yù)算管理辦法，優(yōu)化基金預(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制。

加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。嚴(yán)格落實(shí)兩定機(jī)構(gòu)管理辦法，加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理。簡化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估等程序，擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面。支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”診療服務(wù)等新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，建立考核評價(jià)及退出機(jī)制，推動定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。

（二）改革醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制

貫徹落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤，常態(tài)化制度化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。落實(shí)國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中選結(jié)果。充分利用省級招標(biāo)采購平臺，建立健全藥品、醫(yī)用耗材采購、供應(yīng)管理機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中帶量采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。落實(shí)集中帶量采購醫(yī)保資金結(jié)余留用等配套政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用，鼓勵(lì)社會辦醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極參與集中帶量采購。

完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，全面實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。根據(jù)全省部署，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，建立完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。落實(shí)省、市新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的具體政策，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)及時(shí)進(jìn)入臨床使用。

（三）加快健全基金監(jiān)管機(jī)制

完善監(jiān)督檢查制度。優(yōu)化行政、法律、醫(yī)療、審計(jì)、信息“五位一體”監(jiān)管機(jī)制。完善日常全覆蓋巡查、專項(xiàng)檢查、隨機(jī)抽查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，明確檢查對象和事項(xiàng)清單，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，完善購買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績效付費(fèi)機(jī)制。積極開展國家醫(yī)保基金監(jiān)管示范建設(shè)工作。強(qiáng)化基金監(jiān)管能力保障，完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)基金監(jiān)管核查能力建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、人員隊(duì)伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。

全面建立智能監(jiān)控制度。運(yùn)用全省醫(yī)保信息平臺，動態(tài)調(diào)整監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用情況，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)和審核，充分利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管模式從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。推行藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)監(jiān)管。將異地就醫(yī)直接結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。采取實(shí)時(shí)預(yù)警短信提醒、及時(shí)約談、限制結(jié)算、重點(diǎn)監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等手段，提高精準(zhǔn)打擊力度。

建立醫(yī)療保障信用管理制度。制定基金監(jiān)管信用評價(jià)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，完善信用評價(jià)人員、機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證和信用信息披露等配套制度，建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)和積分管理制度，將信用評價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等掛鉤。依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

健全綜合監(jiān)管制度。建立完善有關(guān)部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機(jī)制。創(chuàng)新異地就醫(yī)監(jiān)管方式，積極構(gòu)建就醫(yī)地監(jiān)管為主、參保地參與監(jiān)管的異地就醫(yī)監(jiān)管模式。健全監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用機(jī)制，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，完善協(xié)同執(zhí)法、一案多處、行刑銜接、案件移交等制度。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個(gè)人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

完善社會監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督的良性互動。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)信息。完善欺詐騙保舉報(bào)獎勵(lì)制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。健全要情報(bào)告制度，用好基金監(jiān)管曝光臺，曝光重大典型案例。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公布基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系

優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，促進(jìn)城市三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，支持縣級醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)，加強(qiáng)分級診療體系建設(shè)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效利用和患者有序就醫(yī)。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、護(hù)理、康復(fù)和精神心理科等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、上門護(hù)理服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)合理運(yùn)用。

提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。支持藥品追溯協(xié)同服務(wù)平臺和國家藥品追溯監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，保證藥品安全。完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制，鼓勵(lì)“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇定點(diǎn)藥店開展處方流轉(zhuǎn)、送藥上門服務(wù)，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢和藥師的作用。依托統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推進(jìn)處方流轉(zhuǎn)中心建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、衛(wèi)健和市場監(jiān)管部門信息互聯(lián)互通。

健全協(xié)商共治機(jī)制。建立醫(yī)療保障部門、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、藥師協(xié)會、護(hù)理學(xué)會、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的定期協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展，推動政策落實(shí)更加精準(zhǔn)高效。

支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。積極應(yīng)對人口老齡化，厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作，制定醫(yī)養(yǎng)簽約服務(wù)規(guī)范。鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約老年人實(shí)行健康檔案信息動態(tài)管理，建立與老年慢性病用藥長期處方制度相適應(yīng)的醫(yī)保門診慢性病管理措施。

五、筑牢醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系

（一）提升公共服務(wù)水平

加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。完善經(jīng)辦管理制度，加快公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，鞏固提升基層經(jīng)辦改革試點(diǎn)成果，落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。全面落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度。規(guī)范服務(wù)標(biāo)識、經(jīng)辦窗口設(shè)置，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和模范機(jī)構(gòu)建設(shè)。健全覆蓋縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心大力推動服務(wù)下沉。拓展自助服務(wù)功能，在具備條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置自助服務(wù)區(qū)，探索將門診慢特病病種資格認(rèn)定、意外傷害受理審批、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關(guān)的事項(xiàng)下放至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。通過政府購買服務(wù)、公益性崗位等方式，建強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量。強(qiáng)化協(xié)議管理、費(fèi)用審核責(zé)任。建立績效評價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。

提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化服務(wù)方式并行，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，全面優(yōu)化經(jīng)辦流程健全多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民惠企服務(wù)，深化“高效辦成一件事”改革，建立健全跨區(qū)域醫(yī)療保障管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落地實(shí)施。推進(jìn)高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“同城通辦”、“市內(nèi)通辦”。落實(shí)政務(wù)服務(wù)“好差評”制度。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)能力。做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息變更、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算備案、門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息變更、生育保險(xiǎn)待遇核定與支付等高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。

健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡化優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。合理確定全縣定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置。

創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺的銜接，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門作用，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

更好服務(wù)區(qū)域發(fā)展布局。按照市級統(tǒng)一部署安排，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理“跨省協(xié)辦”、打擊欺詐騙保“跨區(qū)域協(xié)作”，落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展。推動醫(yī)療保障區(qū)域合作，提升區(qū)域醫(yī)療保障一體化發(fā)展水平。

（二）促進(jìn)醫(yī)保安全發(fā)展

強(qiáng)化基金管理。實(shí)施基金運(yùn)行監(jiān)控，防范基金運(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。建立績效管理體系，合理確定績效目標(biāo)，全面開展基金運(yùn)行評價(jià)，壓實(shí)屬地管理責(zé)任，強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用，進(jìn)一步提高基金管理水平。

確保數(shù)據(jù)安全。落實(shí)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理應(yīng)用，在數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲、使用、共享和清理銷毀過程中，依法保護(hù)參保人員數(shù)據(jù)安全。維護(hù)醫(yī)療保障信息平臺運(yùn)行安全。

加強(qiáng)內(nèi)部控制。梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，加強(qiáng)基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制機(jī)制建設(shè)，建立流程控制、風(fēng)險(xiǎn)評估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)過程中的安全隱患并有效防范，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、沖擊底線的重大安全問題。健全系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。

（三）推動智慧醫(yī)保建設(shè)

應(yīng)用全省醫(yī)療保障信息平臺。用好全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，不斷優(yōu)化運(yùn)維服務(wù)和安全管理體系，充分利用平臺功能。推進(jìn)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、貫標(biāo)工作。做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理，探索建立部門之間的信息共享機(jī)制。

推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。加大醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用力度，實(shí)現(xiàn)全縣所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均具備電子憑證應(yīng)用條件，在參保登記、就醫(yī)購藥、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、經(jīng)辦管理等方面發(fā)揮更大作用。加大醫(yī)保電子憑證異地就醫(yī)結(jié)算功能宣傳力度，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式，進(jìn)一步提升參保群眾滿意度。

完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保支付范圍、條件、收費(fèi)和結(jié)算制度，探索將醫(yī)保管理延伸到“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療行為，構(gòu)建比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價(jià)體系。

提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。應(yīng)用人工智能、區(qū)塊鏈、云計(jì)算等新技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的采集、儲存、使用管理，探索醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院之間醫(yī)療診治、醫(yī)療費(fèi)用等多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，建設(shè)醫(yī)療保障“數(shù)智大腦”，提高醫(yī)藥資源配置效率。

（四）完善標(biāo)準(zhǔn)化體系

夯實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。健全工作機(jī)制，醫(yī)保、人社、衛(wèi)健、銀保監(jiān)、市場監(jiān)管等部門加強(qiáng)銜接，推動醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面發(fā)揮更大作用。

推進(jìn)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作。執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單。

完善標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，健全落地應(yīng)用長效機(jī)制，健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。

（五）加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)

注重政治引領(lǐng)。把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿融入人才隊(duì)伍建設(shè)全過程、各方面，加強(qiáng)政治歷練，強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，站穩(wěn)政治立場，提升政治素質(zhì)。

注重優(yōu)化結(jié)構(gòu)。按照市級統(tǒng)一部署安排，理順縣醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)設(shè)置。聚焦醫(yī)療保障事業(yè)長遠(yuǎn)需要和工作實(shí)際，統(tǒng)籌用好各年齡段、各專業(yè)領(lǐng)域的人才，注重老中青結(jié)合的梯次配備，優(yōu)化干部年齡結(jié)構(gòu)。有序引進(jìn)高素質(zhì)專業(yè)化人才。積極采取購買服務(wù)等方式，發(fā)揮好第三方力量專業(yè)優(yōu)勢。

注重能力建設(shè)。緊扣發(fā)展所需，加強(qiáng)與高等院校、科研院所等戰(zhàn)略合作，發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用。實(shí)施醫(yī)保干部全員培訓(xùn)，定期舉辦醫(yī)保專項(xiàng)培訓(xùn)班，強(qiáng)化知識更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實(shí)能力。

注重考核激勵(lì)。建立完善體現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域特點(diǎn)的人才評價(jià)機(jī)制，落實(shí)干部待遇制度，用好用足職務(wù)職級制度的激勵(lì)作用。加強(qiáng)平時(shí)考核，按照國家和省、市、縣有關(guān)規(guī)定，加大優(yōu)秀人員表彰力度，激勵(lì)干部見賢思齊、奮發(fā)有為。

注重從嚴(yán)管理。堅(jiān)持嚴(yán)管就是厚愛，抓早抓小、防微杜漸，緊盯重要崗位、重點(diǎn)人員、重大任務(wù)，加強(qiáng)全方位監(jiān)督管理，進(jìn)一步規(guī)范干部隊(duì)伍業(yè)務(wù)行為，使干部知敬畏、存戒懼、守底線。

六、做好規(guī)劃實(shí)施

（一）健全落實(shí)機(jī)制。各級政府要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，統(tǒng)籌做好本地區(qū)醫(yī)保規(guī)劃落實(shí)工作，將重要指標(biāo)任務(wù)納入年度重點(diǎn)工作。建立規(guī)劃落實(shí)機(jī)制，做好規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)分解，明確責(zé)任單位、實(shí)施時(shí)間表和路線圖，部門各負(fù)其責(zé)，齊心協(xié)力，提升規(guī)劃實(shí)施效能。

（二）強(qiáng)化法治保障。加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)，完善行政規(guī)范性文件制定程序，健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，強(qiáng)化對行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，加大普法力度，增強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識，為規(guī)劃實(shí)施提供法治保障。

（三）營造良好氛圍。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，做好醫(yī)保規(guī)劃解讀和宣傳，組織政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，及時(shí)回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報(bào)刊、廣播電視、宣傳欄（冊）和各類新興媒體作用，深入開展多層次、多形式宣傳活動。加強(qiáng)醫(yī)保文化建設(shè)，凝聚社會共識，為規(guī)劃實(shí)施創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。

（四）加強(qiáng)監(jiān)測評價(jià)。組織開展規(guī)劃實(shí)施年度監(jiān)測分析、中期評估和總結(jié)評估，監(jiān)測重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況，自覺接受人大、政協(xié)監(jiān)督，引入第三方評估機(jī)構(gòu)，科學(xué)精準(zhǔn)評估規(guī)劃落地情況。